Rezerwacja wizyty - Medycyna Pracy Online

Pytanie	Odpowiedź
Czy w trakcie pracy korzystasz z komputera, laptopa lub monitorów przemysłowych łącznie przez co najmniej 4 godziny dziennie? Przykładowe stanowiska pracownik biurowy, księgowy, programista, grafik komputerowy, pracownik call center, rejestratorka medyczna, dyspozytor, analityk, sekretarka	Nie Tak
Czy Twoja praca wiąże się z zarządzaniem ludźmi, podejmowaniem kluczowych decyzji finansowych/operacyjnych, wysoką odpowiedzialnością za życie/mienie lub stałą presją czasu? Przykładowe stanowiska kierownik, dyrektor, manager, główny księgowy, lider zespołu, kontroler ruchu, pracownik IT pod rygorystycznym SLA, doradca finansowy	Nie Tak
Czy w ramach obowiązków służbowych będziesz prowadzić samochód?	Nie Tak
Kierowcy kat. C, D, pojazdy uprzywilejowane	Nie Tak
Czy zdarza Ci się w pracy wchodzić na drabiny, podesty, rusztowania lub dachy, gdzie Twoje stopy znajdują się na wysokości powyżej 3 metrów nad poziomem ziemi? Przykładowe stanowiska budowlaniec, tynkarz, dekarz, monter klimatyzacji/okien, elektryk, pracownik magazynu wysokiego składowania, serwisant techniczny, konserwator zabytków, osoba myjąca okna wieżowców	Nie Tak
Czy Twoja praca obejmuje obsługę wózków widłowych, suwnic, koparek, dźwigów lub innych maszyn budowlanych/drogowych? Przykładowe stanowiska magazynier z uprawnieniami UDT, operator wózka widłowego, operator suwnicy, operator koparki/ładowarki, hakowy, operator żurawia wieżowego	Nie Tak
Czy w Twoim miejscu pracy panuje stały hałas (np. praca na hali produkcyjnej, przy głośnych maszynach, serwerowniach) wymagający mówienia podniesionym głosem? Przykładowe stanowiska pracownik hali produkcyjnej, operator maszyn skrawających, tkacz, stolarz, pracownik tłoczni, robotnik drogowy przy obsłudze młota pneumatycznego	Nie Tak
Czy występują pyły, kurz przemysłowy, mąka, drewno, cement, metale, spaliny, dymy, aerozole? Przykładowe stanowiska piekarz, stolarz, parkieciarz, spawacz, ślusarz, pracownik budowlany/wykończeniowy, mechanik samochodowy, pracownik tartaku	Nie Tak
Czy w trakcie pracy masz kontakt z krwią, płynami ustrojowymi, zakaźnymi odpadami medycznymi, chorymi ludźmi/zwierzętami lub skażonymi materiałami? Przykładowe stanowiska lekarz, pielęgniarka, ratownik medyczny, rejestratorka w punkcie pobrań, kosmetyczka, fryzjer, fizjoterapeuta, tatuażysta, pracownik laboratorium, salowa, pracownik sortowni odpadów medycznych/komunalnych, weterynarz	Nie Tak
Czy Twoja praca polega na ciągłym mówieniu przez większość dnia roboczego? Przykładowe stanowiska nauczyciel, wykładowca akademicki, szkoleniowiec, lektor, telemarketer, pracownik biura obsługi klienta (BOK) / call center, przewodnik turystyczny, aktor	Nie Tak

Wybierz rodzaj wizyty

Zgodnie z kartą badania profilaktycznego: badanie wstępne (W), okresowe (O), kontrolne (K).

Rodzaj badania

Badania wstępne Badania okresowe Badania kontrolne

Nie wiesz jakie rodzaje badania wybrać?

Objęty opieką profilaktyczną

Pracownik (P) Wykonujący pracę nakładczą (N) Pobierający naukę (U) Na własny wniosek (W)

Dane identyfikacyjne

Dane osoby objętej badaniem - odpowiednik sekcji I karty badania profilaktycznego.

Imię Nazwisko

Płeć

Mężczyzna Kobieta

Data urodzenia Adres e-mail Prosimy o podanie prawidłowego adresu e-mail i regularne sprawdzanie skrzynki. W razie braków w dokumentacji medycznej skontaktujemy się z Państwem mailowo.

Tożsamość

PESEL Inny dokument tożsamości

PESEL

Telefon

PROSIMY O PODANIE PRAWIDŁOWEGO NR TELEFONU GDYŻ NA WSKAZANY NUMER SKONTAKTUJE SIĘ Z PAŃSTWEM LEKARZ

Ulica Numer domu Nr mieszkania

Miasto Kod pocztowy Zawód

Miejsce pracy / pobierania nauki

Zgodnie z sekcją II karty - nazwa i adres jednostki oraz stanowisko lub kierunek.

NIP pracodawcy / placówki

Po wpisaniu 10 cyfr NIP dane firmy uzupełnią się automatycznie z rejestru GUS.

Dane do faktury

Faktura zostanie wystawiona na dane podmiotu powiązanego z wpisanym powyżej numerem NIP (nazwa i adres z GUS).

Faktura na inne dane nabywcy niż z powyższego NIP (GUS)?

Nie Tak - inna firma lub osoba fizyczna

Faktura na inne dane nabywcy

Rodzaj faktury

Osoba fizyczna (dane z kroku 3) Inna firma (inny NIP)

Odbiorca faktury

Domyślnie odbiorcą jest nabywca wskazany powyżej. Wybierz inną opcję tylko wtedy, gdy na fakturze ma być pokazany dodatkowy odbiorca, np. oddział lub placówka.

Czy odbiorca faktury jest inny niż nabywca?

Nie — taki sam jak nabywca Tak — podam innego odbiorcę

Nazwa

Ulica Numer domu Nr mieszkania

Miasto Kod pocztowy

Stanowisko pracy / kierunek nauki / kierunek studiów

PROSIMY O WPISANIE STANOWISKA PRACY ZGODNEGO ZE STANOWISKIEM W SKIEROWANIU

Stanowisko na którym występują czynniki niebezpieczne, szkodliwe lub uciążliwe.

Nie Tak

Skierowanie i czynniki w miejscu pracy

Informacje jak na karcie: skierowanie, czynniki szkodliwe i uciążliwe (w razie braku skierowania i informacji badanie profilaktyczne zwykle nie powinno być podejmowane).

Data skierowania na badania

ZagadnienieNieTak

Skierowanie od pracodawcy / placówki dydaktycznej Nie Tak

Informacja o czynnikach szkodliwych na stanowisku Nie Tak

Wyniki pomiarów czynników szkodliwych Nie Tak

Informacja o czynnikach uciążliwych na stanowisku Nie Tak

Termin wizyty

Wymagane pliki

Kliknij aby przesłać skierowanie (możesz wybrać kilka plików)

Skierowanie od pracodawcy (skan / zdjęcie / PDF, wiele plików)

Opcjonalnie: dokumentacja medyczna (jeden lub więcej plików)

Dokumentacja medyczna (opcjonalnie)

Kliknij aby przesłać zaświadczenie

Zaświadczenie od lekarza prowadzącego

Kliknij aby przesłać orzeczenie

Aktualne orzeczenie o zdolności do pracy Pobierz wzór zaświadczenia

Zgody i oświadczenia

Przed wysłaniem formularza zaakceptuj wymagane zgody i oświadczenia.

Podsumowanie

Pełny wywiad z formularza zostanie dołączony do zgłoszenia. Poniżej skrót najważniejszych danych.

Rodzaj badania
Objęty opieką profilaktyczną
Imię
Nazwisko
Płeć
Data urodzenia
Adres e-mail

Numer telefonu
PESEL / dokument
Zawód
Ulica (zamieszkanie)
Numer domu
Nr mieszkania
Miasto:	kod pocztowy:

Miejsce pracy / nauki (obecnie)
Pracodawca / placówka
Adres - ulica (praca)
Numer domu (praca)
Nr mieszkania (praca)
Miasto (praca)
Kod pocztowy (praca)
Stanowisko pracy / kierunek nauki
Czynniki niebezpieczne, szkodliwe lub uciążliwe

Skierowanie i czynniki
Skierowanie od pracodawcy
Data skierowania na badania
Informacja o czynnikach szkodliwych
Wyniki pomiarów czynników
Informacja o czynnikach uciążliwych
Czynniki szkodliwe / uciążliwe (opis)
Termin
Termin wizyty

Cena: 250 zł

Jak chcesz odbyć wizytę?

Wizyta stacjonarna w gabinecie

Wybór usługi

Książeczka sanepidowska — dokumenty

Najpierw wykonaj badania laboratoryjne

Wybór lokalizacji

Preferowany termin wizyty

Rodzaj badania profilaktycznego

Pytania kwalifikacyjne

Dane osobowe

Adres zamieszkania

Faktura

Załączniki

Podsumowanie zamówienia

Zgody i oświadczenia

Wybierz rodzaj wizyty

Dane identyfikacyjne

Miejsce pracy / pobierania nauki

Dane do faktury

Faktura na inne dane nabywcy

Odbiorca faktury

Dane innego odbiorcy

Skierowanie i czynniki w miejscu pracy

Dotychczasowe zatrudnienie / nauka

Czy w przebiegu pracy zawodowej:

Wywiad - badanie podmiotowe

Zabiegi, opieka specjalistyczna i leki

Termin wizyty

Wymagane pliki

Zgody i oświadczenia

Podsumowanie